intégration patient ETP

FORMULAIRE D'INTÉGRATION

L’intégration du patient

Vous êtes un professionnel en lien avec la santé et vous souhaitez orienter un de vos patients vers l'Education Thérapeutique du Patient ? La Passeraile s'occupe de tout ! Votre patient doit être âgé d'au moins 16 ans et porteur d'une des pathologies chroniques suivantes : diabète, cancer, obésité, maladies cardio-vasculaires, asthme, BPCO, rectocolite hémorragique, maladie de Crohn et Covid Long.

Pour procéder à son intégration, la première étape est de compléter le formulaire d'intégration ci-dessous ou de télécharger sa version PDF pour la renvoyer par mail complétée à La Passeraile.

Pour procéder à l’intégration du patient, complétez le formulaire ci-dessous ou téléchargez le formulaire au format pdf, et envoyez le par mail à contact@lapasseraile.fr ou lapasseraile@na.mssante.fr (uniquement via une messagerie sécurisée)

Date d'inscription
Le prescripteur
Le patient
Consentement (obligatoire) :
Le patient a reçu la plaquette de présentation de la Passeraile et accepte d'être recontacté.
Compléter le puzzle en déplaçant le curseur